Auch im vergangenen Jahr haben Betrüger unvermindert ihr Unwesen im Gesundheitswesen getrieben: Allein die KKH-Allianz konnte in diesem Zeitraum Forderungen von 934.000 Euro im Zusammenhang mit Abrechnungsbetrug erheben. Dem neunköpfigen Ermittlerteam gelang es, 589 neue Fälle aufzudecken. Insgesamt haben die Spezialisten in den letzten elf Jahren fast 10.000 Fälle aufgegriffen.
Bessere Strafverfolgung notwendig
“Leider kommt es längst nicht in allen Fällen zu einer adäquaten Strafverfolgung”, sagt KKH-Allianz Chef Ingo Kailuweit. “Häufig sind die Ermittlungsbehörden personell nicht gut genug ausgestattet, um in einem derart komplexen Themengebiet ihrer Arbeit bestmöglich nachzugehen. Außerdem mangelt es zu oft an Spezialwissen.” Neben mehr Ressourcen schlägt Kailuweit daher bundesweite Fortbildungsangebote vor, um Staatsanwälten tiefer gehende Fachkenntnisse in dem Bereich „Betrug im Gesundheitswesen“ zu ermöglichen. Ein weiterer Schlüssel zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug liegt aus Kailuweits Sicht in größerer Transparenz: Versicherten sollte in Zukunft nicht nur auf Antrag sondern unaufgefordert eine Patientenquittung zur Verfügung gestellt werden.
“Die Zahlen der KKH-Allianz sind nur die Spitze des Eisberges”, erläutert Dr. Anke Martiny, Vorstandsmitglied der Antikorruptionsorganisation Transparency International Deutschland e.V. “Neben den klassischen Betrugsdelikten führt immer wieder die unzulässige Zusammenarbeit zwischen Leistungserbringern dazu, dass im Gesundheitssystem ein hoher volkswirtschaftlicher Schaden entsteht. Hier stehen bei der Verfolgung auch die Organisationen der ärztlichen und pharmazeutischen Selbstverwaltung in der Pflicht.” Transparency International Deutschland folgt in seiner Einschätzung des Gesamtschadens der Analyse des European Healthcare Fraud and Corruption Networks EHFCN, das von einer Summe von 13,5 Milliarden Euro jährlich für Deutschland ausgeht.
589 neue Betrugsfälle
In 146 Fällen ermittelte die KKH-Allianz 2011 gegen Krankengymnasten beziehungsweise Physiotherapeuten. Beispiel: Ein Physiotherapeut rechnete Leistungen der manuellen Therapie und der manuellen Lymphdrainage ab, obwohl er dazu keine Berechtigung hatte. Um eine Zulassung zu erhalten, reichte er Zertifikate einer angeblichen Mitarbeiterin ein, die jedoch nie bei ihm gearbeitet sondern sich lediglich beworben hatte. Eine Strafanzeige ist in diesem Fall in Vorbereitung.
In 65 Fällen wurden die Ermittler im Apothekenbereich tätig. Beispiel: Ein Apotheker in Berlin rechnete im großen Umfang Verordnungen von HIV-Präparaten ab, obwohl er statt dieser Präparate billigere Arzneien oder eine Geldsumme ausgab. Der Schaden für die gesetzlichen Kassen wird auf elf Millionen Euro geschätzt. Der Apotheker wurde zu einer Gefängnisstrafe von sechs Jahren und neun Monaten verurteilt.
Mit 55 Ermittlungsfällen rangiert der Bereich der häuslichen Pflege auf Rang drei. Beispiel: Ein Pflegedienst in Hannover rechnete Leistungen ab, die nicht durch ihn erbracht wurden. Weiterhin soll dieser Pflegedienst Versicherte ohne Pflegebedürftigkeit durch Geschenke dazu gebracht haben, einen desolaten Gesundheitszustand vorzutäuschen. Somit konnte der Pflegedienst Pflegegeld kassieren, ohne tatsächlich Pflegeaufwand zu haben. Derzeit läuft ein Ermittlungsverfahren.
Die TOP TEN der Vorgänge (Fallzahlen in Klammern):
1. Krankengymnasten/Physiotherapeuten (146)
2. Apotheke (65)
3. Häusliche Pflege (SGB V / XI) (55)
4. Ärztliche Leistung (52)
5. Unzulässige Zusammenarbeit (38)
6. Fahrkosten (35)
7. Zahnärztliche Behandlung (24)
8. Hilfsmittel von Orthopädietechnikern (22)
9. Hebammen (18)
10. Ergotherapeuten (17)
Ermittlerteam seit elf Jahren im Einsatz
Das Ermittlerteam der KKH-Allianz hat seine Arbeit im März 2001 aufgenommen. Damit war die KKH-Allianz die erste bundesweite Krankenkasse, die sich der Problematik “Betrug im Gesundheitswesen” angenommen hat. Chef-Ermittlerin Dina Michels leitet unter dem offiziellen Namen “Prüfgruppe Abrechnungsmanipulation” ein Team aus acht Personen, darunter Juristen und medizinisches Fachpersonal. Seit Bestehen des Teams haben die Ermittler fast 10.000 Fälle aufgedeckt.
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